재 정 신 청 서							처리기간
							9 월
신청인	상호(명칭)
	성명(대표자)			주민등록번호
	주소	법 인	(전화 )
		개 인	(전화 )
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
	성 명
	주 소
피신청인	상호(명칭)
	성명(대표자)
	주 소	법 인
		개 인
오염발생의 일시·장소
환경피해발생의 일시·장소
재정을 구하는 취지 및 이유
재정을 구하는 피해액 및 그 산출근거
분쟁의 경과
알선·조정을 거친 경우 그 결과
참고자료
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 대구광역시환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청서 부본					수수료 (수입증지 첨부)
					시행령 별표와 같음

□ 알선 신청서 □ 조정							처리기간
							알선신청 : 3월 조정신청 : 9월
신청인	상호(명칭)
	성명(대표자)			주민등록번호
	주소	법 인
		개 인
선정대표자, 대리인 또는 대표당사자	상호(명칭)
	성 명
	주 소
피신청인	상호(명칭)
	성명(대표자)
	주소	법 인
		개 인
오염발생의 일시·장소
환경피해발생의 일시·장소
알선·조정을 구하는 취지 및 이유
분쟁의 경과
참고자료
환경분쟁조정법 제16조 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 대구광역시환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류 : 신청서 부본					수수료
					알선 : 10,000원 조정 : 시행령 별표와 같음