시  험  의  뢰  서

시 공 품 명	시험목적	검체수량	시험성적서 용도 및 매수	검 사 항 목	수 수 료	비 고 (제조번호 및 년 월 일 등)

상기 시공품을 수수료 첨부하여 시험의뢰 합니다.	※ 성적서 교부방법 표시 ․ 우 송 ( ) ․ 본인수령 ( )
년 월 일 의뢰자 주 소 : (우편번호 ) 업소명 : 성 명 : 인 전화 :
	ㆍ 전자문서 ( ) ㆍ FAX수령 ( )

선 결	원 장			결재공람	부 장
접 수 일 시	20 . . .	번호			과 장
처 리 과					담 당

대구광역시 보건환경연구원장  귀하

수 질 검 사 신 청 서						처리기간
						14일
1. 신 청 인
	① 법인 또는 기관명
	② 대 표 자(성 명)
	③ 주 소			(전화번호 : )
2. 검체내역
	④ 검 체 명
	⑤ 검 사 목 적(용도)
	⑥ 검 체 채 취 방 법			(용기 용량 )
	⑦ 검 사 의 뢰 항 목
	⑧ 검 사 시 주의사항
먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙 제3조 제 1항의 규정에 의한 수질검사를 신청 하오니 검사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
대구광역시 보건환경연구원장 귀하
<구비서류> 1. 검사에 필요한 서류 2. 검체					수 수 료