■ 민원사무 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의2서식]
다른 행정기관 등을 이용한 민원사항 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 개별 사무의 처리기간에 따름
1. 신청 민원사항
세정 관련	[ ] 지방세 세목별 과세(납세)증명, [ ] 납세증명서, [ ] 지방세납세증명, [ ] 소득금액증명, [ ] 기타 ( )
학교 관련	[ ] 졸업(예정)증명, [ ] 성적증명, [ ] 재학증명, [ ] 시간강사 경력증명, [ ] 교육비납입증명, [ ] 학적부(생활기록부)증명, [ ] 기타 ( )
부동산 관련	[ ] 토지이용계획 확인신청, [ ] 지적도(임야도) 열람ㆍ등본교부 신청, [ ] 농지원부 등본교부,[ ] 토지(임야)대장 열람ㆍ등본발급 신청, [ ] 개별공시지가 확인, [ ] 공동주택가격 확인, [ ] 기타 ( )
출입국 관련	[ ] 출입국 사실증명, [ ] 국내거소신고 사실증명, [ ] 외국인등록 사실증명
자동차 관련	[ ] 자동차등록증 재교부, [ ] 자동차 등록원부(등본) 발급ㆍ열람
검정고시 관련	[ ] 합격증명, [ ] 과목합격증명, [ ] 성적증명
그 밖의 민원사무	[ ] 병적증명서, [ ] 국가유공자(유족) 확인, [ ] 제적부의 등본ㆍ초본 교부신청, [ ] 기타 ( )
2. 공통 필수 기재 사항
관련 민원사항 본인 정보	성명	주민등록번호
주소	전화번호
원하는 교부기관	접수기관과 동일 [ ], 다른 기관 [ ]
신청매수 및 방법	신청매수	신청 방법	[ ] 방문, [ ] 전화, [ ] 인터넷
기타 및 특이사항
신청인 정보 ※위임 신청 시에만 적습니다.	성명	생년월일	발급대상자와의 관계
주소	전화번호
위 민원사항 중 학교ㆍ부동산ㆍ자동차ㆍ검정고시ㆍ병적증명서ㆍ제적부 관련 민원 발급 신청 시 추가 기재 사항 (※ 해당되는 민원신청 사항의 기재란만 작성하여 주십시오)
학교 관련	영문성명	학교명	학과	학번
부동산 관련	소재지
자동차 관련	등록번호	등록지주소
검정고시 관련	응시 시ㆍ도 교육청	[ ] 중학교 입학 자격 , [ ] 고등학교 입학 자격, [ ] 고등학교 졸업 학력
병적증명서 관련	군번	전역일	용도
제적부 관련	본적	호주	청구사유
「민원사무 처리에 관한 법률 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 민원 처리를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
접수기관의 장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	없 음					수수료: 관련 법령 및 조례에 따른 금액
작성방법
○ 회색 음영으로 표현된 부분(접수번호, 접수일)은 작성하지 않습니다. ○ 신청 민원사항: 해당되는 민원사항의 [ ] 안에 “√“표시를 합니다. 해당되는 민원사항이 없는 경우에는 기타에 ”√“표시를 하고 해당 민원사항을 적습니다. ○ 관련 민원사항 본인정보: 발급대상자에 대한 정보를 적습니다. ○ 신청인 정보: 본인이 민원사항을 신청하는 경우에는 적지 않습니다. 본인의 위임을 받은 사람이 민원사항을 신청하는 경우에는 신청인의 정보를 적습니다. - 해당 민원사항을 규정한 관계 법령에서 본인이나 가족 또는 본인의 위임장 소지자에게 민원서류를 발급하도록 규정하고 있는 경우에는 가족관계를 증명할 수 있는 서류 또는 위임장 등을 별도로 제출하여야 합니다. ○ 민원사항별 추가 기재사항: 신청하려는 민원사항과 관련된 정보만 적습니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	처리		□	교부
신청인			접수기관	이송	처리기관		이송	교부기관
※ 행정기관별로 적절하게 조정 가능

[별지 제2호 서식] 위임장(제9조제2항 관련)

■ 어디서나 민원처리제 운영지침 [별지 제2호 서식]
위 임 장
위임하는 사람	성명	생년월일
	주소	전화번호
위임받는 사람	성명 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호
	주소
민원사항	민 원 명		발급통수		용 도
위 위임하는 사람은 위 위임받은 사람에게 민원사항에 대한 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 접수기관의 장 귀하
※ 1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시하여야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소사실증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출하여야 합니다. 3. 서명은 작성자의 성명을 적어야 합니다. 4. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 ｢형법｣ 제231조와 제232조에 따라 사문서 위․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.