| 상하지 절단 |
장애정도 심사용 진단서 |
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| 검사자료 |
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| 상하지 관절 |
장애정도 삼사용 진단서 |
- 장애부위(관절) 및 정도, 원인상병, 발생 시기에 대한 소견 기재
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| 소견서 |
- 지체장애용(관절장애) 소견서 제출 : 장애가 있는 관절의 관절운동범위 기재
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| 검사결과지 |
- X-ray 사진
※ 필요시 제출(기 시행한 경우 제출)
- 근전도 검사 결과
- 관절운동범위(ROM) 검사결과지
※ 복합부위통증증후군의 경우, 골스캔 검사를 포함한 이영양성 변화(관절구축, 근위축 등) 등을 확인할 수 있는 자료
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| 진료기록지 |
- 경과기록지 : 발병 당시 및 최근 6개월 기록 모두 제출 단, 복합부위통증증후군의 경우 진단 당시 및 최근 2년 이상의 기록 제출 ※ [원인상병(진단명)과 치료경과를 확인할 수 있어야 하며, 기간이 부족한 경우 보유자료 제출]
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| 동요관절 |
장애정도 삼사용 진단서 |
- 관절의 동요가 있는 부위, 수술 유무, 건측(정상 부위)과 비교한 동요(기능 상실)정도, 보조기 착용 유무 기재
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| 검사결과지 |
- 환측(장애부위)과 건측(정상부위)의 STRESS VIEW(스트레스 뷰) 방사선 검사 ※ 동요(기능 상실)정도를 확인할 수 있어야 함 - MRI(자기공명 영상촬영) 영상자료(보유한 경우만 제출) ※ 인대파열 등 손상정도를 확인할 수 있어야 함
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| 진료기록지 |
- 발생(수술)당시 및 최근 6개월 진료기록지(경과기록지) (보유한 경우 제출)
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| 인공관절 치환술 |
장애정도 삼사용 진단서 |
- 인공관절치환술을 시행한 부위, 수술일, 시행 후 예후(상태)가 불량한 구체적인 소견을 기재
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| 검사결과지 |
- X-ray나 뼈스캔 사진 등의 영상자료 ※ 인공관절치환수술 시행 후 상태가 불량함이 확인되어야 함 [예시 : 뚜렷한 골융해, 삽입물의 이완, 중등도 이상의 불안정 또는 강직, 염증 소견]
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| 진료기록지 |
- 경과기록지 : 발병 당시 및 최근 6개월 기록 모두 제출 ※ [원인상병(진단명)과 치료경과를 확인할 수 있어야 하며, 기간이 부족한 경우 보유자료 모두 제출]
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| 하지관절 습관성 탈구 |
장애정도 삼사용 진단서 |
- 습관성 탈구 부위(관절), 발생 시기, 탈구 빈도 기재
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| 검사결과지 |
- 습관적인 탈구 상태를 확인할 수 있는 영상 자료
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| 진료기록지 |
- 습관성탈구로 인한 장애상태를 확인할 수 있는 최근 6개월 진료기록지
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| 상지 /하지 기능 장애 |
장애정도 삼사용 진단서 |
- 원인상병(진단명), 발생 시기, 장애 부위, 마비 및 기능 정도를 기재 ※ 척수병변(질환)으로 인한 팔, 다리 마비 상태인 경우도 같은 내용 기재
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| 소견서 |
- 지체장애용(상ㆍ하지 기능장애, 척추장애) 소견서 ※ [상하지 각 부위별 근력등급(근육 수축에 의하여 생기는 근육의 힘),
근경직(근육 긴장의 항진 상태) 등급, 기능(운동)정도 기재 ‣ 단, 근위축성측삭경화증의 경우 증상에 따라 소견서 구분 - 상하지우세타입 : 지체장애용 소견서 - 연수우세타입* : 뇌병변장애용 소견서 * 구음장애와 연하장애 증상이 객관적으로 확인되는 경우 등
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| 검사결과지 |
1. 말초 신경 손상 |
2. 척수병변(질환) |
3. 근육병 등 기타 |
- 근전도검사결과지
(신경전도검사, 침근전도)
- 도수근력검사결과지
(보유한 경우 제출)
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- CT, MRI 등 척수병변(질환)부위 영상자료
- 근전도검사결과지
(신경전도검사, 침근전도,유발전위검사)
- 도수근력검사결과지
(보유한 경우 제출)
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- 진단시 검사결과지
(유전자검사, 근전도 등)
- 도수근력검사결과지
(보유한 경우 제출)
- 일반칼라사진
(근위축 확인 필요시)
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| 진료기록지 |
- 발병 당시 및 최근 6개월간의 경과기록지 및 입퇴원요약지, 재활치료기록지 및 평가기록지
단, 복합부위통증증후군의 경우 진단 당시 및 최근 2년 이상의 기록 제출
※ [원인상병(진단명)과 치료경과, 장애상태 등을 확인할 수 있어야 하며, 기간이 부족한 경우 보유자료 제출]
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| 척추 고정술 |
장애정도 삼사용 진단서 |
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| 검사결과지 |
- X-ray 사진 또는 CT(전산화단층촬영) 자료 중 1개 필수 제출
※ 최근의 고정술을 받은 척추 분절(마디)을 확인할 수 있어야 함
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| 진료기록지 |
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| 강직성 척추질환 |
장애정도 삼사용 진단서 |
- 원인상병(진단명), 강직된 척추부위, 강직정도와 척추의 운동범위 및 진단소견 기재
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| 소견서 |
- 지체장애용(상･하지 기능장애, 척추장애) 소견서(규정서식 사용)
※ 목뼈부 또는 등･허리뼈부의 척추운동 범위 기재
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| 검사결과지 |
- 척추 X-ray 사진(AP/LAT) 또는 기 촬영한 최근 CT(전산화단층 촬영) 자료 제출
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| 진료기록지 |
- 경과기록지 : 보유 시 제출 ※ 원인상병(진단명)과 치료경과를 확인할 수 있어야 함
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| 변형 장애 |
장애정도 삼사용 진단서 |
- 양다리 길이 차이 또는 척추 굽음(만곡) 각도 또는 신장(왜소증)에 관한 소견 기재
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| 검사결과지 |
- 장애상태별로 다음의 검사결과지 제출
- 다리 길이 차이인 경우 : SCANOGRAM 등의 X-ray 사진
- 척추 변형(만곡)인 경우 : 척추의 X-ray 사진
- 왜소증인 경우 : 신장(키)을 확인할 수 있는 전신 신장계 일반사진 또는 SCANOGRAM 등의 X-ray 사진
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| 진료기록지 |
- 경과기록지 : 보유 시 제출
※ 원인상병(진단명)과 치료경과를 확인할 수 있어야 함
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